Devis Moto/Scooter

Nom de famille

Prénom

E‑mail

Téléphone (mettre +33)

Adresse

Marque, modèle et année de votre moto/scooter

Date de naissance du conducteur

Date de votre (vos) permis auto "B" et (ou) moto "A,A2" scooter "AM"

Votre bonus/malus auto (si aucun mettre 1)

Votre bonus/malus moto (si aucun mettre 1)

Combien de temps avez vous été assurez en auto sur les 36 derniers mois ?

Combien de temps avez vous été assurez en moto/scooter sur les 36 derniers mois ?

Avez vous eu des sinistres déclarés en auto ou moto/scooter sur les 36 derniers mois ?

Si oui renseigner la/les date(s) de sinistre(s), précisez le pourcentage de responsabilité ainsi que le(s) véhicule(s) concernés (auto ou moto)

Avez vous eu une suspension/annulation de permis ou une résiliation compagnie dans les 5 dernières années ?

Quelles garanties souhaitez-vous ?